当院のホームページよりご予約を受けたまわっております。
診療日
月、火、水、土 および第1、3、5日曜日
診療時間
午前 １０：００〜１３：００
午後 １４：００〜１９：００
ご希望の時間を第三希望までご記入下さい。
後日、当院よりお電話でご連絡を申し上げますが、万一ご連絡がなかった場合直接クリニックにご連絡下さい。
メールアドレス
※留守がちな方、メールでのご連絡をご希望の方はご記入ください。
氏名
ふりがな
都道府県
市町村区
町名以下
性別
男
女
年齢
歳
電話番号
ご相談時間
月火水土は10：00〜18：30。
第1、3、5日曜日は10：00〜12：30/14：00〜17：30の時間内で
選択してください。
第1希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
第2希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
第3希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
特に希望なし
どのような歯並びがきになりますか？
その他ご質問・ご要望がありましたら、ご記入下さい。
はなわ矯正歯科クリニック(葛飾区青戸/京成電鉄 青砥駅徒歩2分)
無料相談＆インターネット診療予約受付中！
